Autor: Piotr Krokowicz  

 Wskazania do wyłonienia stomii 

Zabiegi wytwarzania stomii są jednym z integralnych elementów wielu procedur z zakresu chirurgii przewodu pokarmowego z uwzględnieniem operacji: nowotworów jelita grubego, guzów zapalnych na tle uchyłkowatości, nieswoistych chorób zapalnych jelit, czy urazów w zakresie jamy brzusznej. Postęp w dziedzinie technik operacyjnych, rozwoju opieki stomijnej jako osobnej specjalizacji pielęgniarskiej, dostępności nowoczesnego zaopatrzenia spowodował znaczne zmniejszenie powikłań związanych ze stomią i poprawę jakości życia pacjentów. Jednak wciąż poprawne wytworzenie stomii, a zwłaszcza ileostomii jest niezmiernie istotne, chociaż często uznawane za najmniej skomplikowaną procedurę, kończącą operację i w związku z tym pozostawiane do wykonania najmniej doświadczonym członkom zespołu operacyjnego. Uwzględniając dokładną ocenę przedoperacyjną i przestrzegając wskazówek technicznych można uniknąć wielu poważnych powikłań związanych z nieprawidłowym funkcjonowaniem stomii. 

W codziennej praktyce chirurgicznej najczęściej zachodzi konieczność wytworzenia ileostomii pętlowej lub końcowej oraz kolostomii. Do niedawna ileostomia pętlowa była wykonywana wyjątkowo rzadko. Nadal w wielu krajach i ośrodkach panuje przekonanie, że jest ona przyczyną wielu powikłań chirurgicznych i metabolicznych. Ileostomia pętlowa jest często wytwarzana a jej korzyści udokumentowane i potwierdzone przez liczne publikacje od ponad trzydziestu lat. Nadal jednak w Polsce wykonywana jest rzadko, spotyka się z niechęcią i nie jest akceptowana przez wielu chirurgów i pielęgniarki stomijne. 

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

 

 Ileostomię pętlową wytwarzamy najczęściej w celu protekcji nowo wytworzonego zespolenia ileo-analnego po operacji proktokolektomii odtwórczej wykonywanej z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, zespołu rodzinnej polipowatości gruczolakowej czy też synchronicznych nowotworów jelita grubego. Należy pamiętać, że w grupie pacjentów zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego znajdują się osoby o ciężkim, wieloletnim przebiegu choroby, którzy często byli długotrwale leczeni immunosupresją i sterydoterapią. Wykonanie zespolenia w tej grupie pacjentów wiąże się z ryzykiem jego nieszczelności i dlatego istotną rolę odgrywa odbarczenie nowo wytworzonego zespolenia przez wyłonienie czasowej, zwykle na okres 3 miesięcy, pętlowej ileostomii. W niektórych przypadkach w przebiegu ciężkiego rzutu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, niekiedy powikłanego toksyczną rozstrzenią okrężnicy lub jej perforacją i zapaleniem otrzewnej chirurg zmuszony jest do wykonania jak najmniej obciążającej operacji, czyli usunięcia jelita grubego z wytworzeniem końcowej ileostomii i odroczenia w czasie wytworzenia zbiornika jelitowego. 

Niska przednia resekcja odbytnicy z powodu nowotworu 

Zawsze jeżeli istnieją wątpliwości co do szczelności zespolenia po odcinkowej resekcji jelita grubego, ze względu na niepewne ukrwienie, zaawansowany wiek biologiczny chorego i choroby współistniejące zaburzające gojenie, zalecane jest wykonanie czasowej ileostomii pętlowej. Najbardziej dramatycznym powikłaniem po przedniej resekcji odbytnicy oraz główną przyczyną rozwoju wstrząsu septycznego i zgonów w okresie pooperacyjnym jest niewydolność wytworzonego zespolenia (AL – Anastomotic Leak). Dlatego tak dużą uwagę powinno się przykładać do precyzyjnej techniki jego wykonania. Wśród czynników ryzyka AL wymienia się ultra niskie zespolenia ( mniej niż 4 cm od zwieraczy) oraz śródoperacyjne trudności techniczne w wykonaniu zespolenia. Część badań z randomizacją nie wykazała wpływu neoadjuwantowej radioterapii na częstość wystąpienia klinicznie jawnej nieszczelności zespolenia. Jednak z praktycznego punktu widzenia chirurga prawidłowe wykonanie TME (Total Mesorectal Excision) zgodnie z zasadami chirurgii onkologicznej w grupie chorych po przebytej przedoperacyjnej radioterapii jest technicznie wymagające i obarczone ryzykiem powikłań. W Klinice Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej przyjęto zasadę wykonywania czasowej ileostomii pętlowej u pacjentów poddanych przedniej resekcji odbytnicy po 60 roku życia, u których występują schorzenia współistniejące mające wpływ na prawidłowe gojenie (POChP, cukrzyca), stosujących sterydoterapię, którzy przeszli przedoperacyjną radio/radiochemioterapię, u których wykonano niskie zespolenie (mniej niż 5 cm od zwieraczy). Wykonanie ileostomii protekcyjnej w czasie niskiej przedniej resekcji odbytnicy zmniejsza ryzyko klinicznie jawnej nieszczelności zespolenia oraz ryzyko reoperacji związanej z przeciekiem 1-3. Pętlowa ileostomia jest ze zrozumiałych względów lepszą alternatywą niż kolostomia 4-5. Umożliwia ewentualne leczenie uzupełniające, a jej likwidacja związana jest ze znacznie mniejszym obciążeniem i urazem operacyjnym dla pacjenta w porównaniu z odtworzeniem ciągłości przewodu pokarmowego po wyłonieniu kolostomii. W Klinice całkowicie odeszliśmy od wytwarzania protekcyjnych kolostomii. Uważam, że stomię na jelicie grubym powinno się wykonywać tylko przy amputacji brzuszno-kroczowej odbytnicy (operacja sposobem Milesa), operacji sposobem Hartmanna i wyjątkowo w zabiegach paliatywnych. Największą przewagą pętlowej ileostomii nad kolostomią pętlową jest fakt, że daje ona praktycznie całkowite wyłączenie jelita grubego z pasażu stolca i odbarczenie przewodu pokarmowego. Doskonale wiemy, że kolostomia pętlowa bardzo często działa jak wentyl i 20-50% treści jelitowej pasażowane jest dalej na obwód ze względu na zapadanie się ostrogi stomii. 

Niedrożność przewodu pokarmowego

 Każdy chirurg w swojej codziennej praktyce staje przed koniecznością operacyjnego leczenia niedrożności przewodu pokarmowego w trybie pilnym. Tego typu operacje często związane są z koniecznością odbarczenia przewodu pokarmowego poprzez wyłonienie stomii. W przypadkach wielopoziomowej, nowotworowej niedrożności przewodu pokarmowego przy obecnym rozsiewie wewnątrzotrzewnowym rekomendowaną procedurą jest wyłonienie pętlowej ileostomii. 

Inna strategia postępowania dotyczy chorych z niedrożnością przewodu pokarmowego spowodowaną guzem (zapalnym bądź nowotworowym) jelita grubego. Najczęściej wykonywaną wówczas operacją jest resekcja zmienionej chorobowo esicy lub zstępnicy z zamknięciem odbytnicy i wytworzeniem proksymalnie jednolufowej kolostomii. Należy mieć na uwadze fakt, że po operacji sposobem Hartmanna, która wciąż stanowi najczęściej wykonywaną procedurę w trybie ostrodyżurowym w przypadku niedrożności jelita grubego wywołanej guzem esicy, chory często zostaje zmuszony do pogodzenia się z faktem posiadania stomii do końca życia gdyż odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego może okazać się technicznie bardzo trudne lub najczęściej pacjent zostanie zdyskwalifikowany od ponownej operacji z przyczyn kardiologicznych. Należy zawsze pamiętać o możliwości wykonania pierwotnego zabiegu resekcyjnego, zespolenia i odbarczającej ileostomii pętlowej, oczywiście w przypadkach umożliwiających wykonanie takiej procedury w czasie pierwszej operacji (brak rozlanego, kałowego zapalenia otrzewnej w przypadku perforacji guza). Sama operacja likwidacji ileostomii jest procedurą o wiele mniej traumatyzującą dla pacjenta w porównaniu z rekonstrukcją przewodu pokarmowego po wykonanej kolostomii i nie wymaga laparotomii. Cięcie zazwyczaj prowadzimy wokół ileostomii wypreparowując obie pętle jelitowe, co w większości przypadków jeśli proces zrostowy nie jest bardzo nasilony, nie przedstawia dużych trudności technicznych. 

Technika i strategia operacyjna 

Dokładne opisy techniki operacyjnej wytwarzania ileo lub kolostomii zainteresowany czytelnik znajdzie w odpowiednich pozycjach piśmiennictwa. W tym miejscu chciałbym krótko podkreślić kilka istotnych wskazówek dotyczących wytwarzania stomii. Miejsce w którym znajdować się będzie stomia wyznaczamy przed operacją. W przypadku ileostomii jest to najczęściej po prawej stronie przy brzegu mięśnia prostego brzucha. Jednak najlepiej oznaczyć analogiczne miejsce na skórze po stronie przeciwnej z uwagi na możliwe trudności z wyłonieniem stomii w miejscu typowym (zbyt krótka, zmieniona zapalnie krezka w niektórych przypadkach nieswoistych zapaleń jelit, desmoid w krezce w przypadkach zespołu polipowatości rodzinnej). Kolostomię wyprowadzamy najczęściej po lewej stronie. Oczywistym jest, że każdą stomię wyłaniamy przez osobne cięcie a nigdy przez ranę operacyjną. Otwór w powłokach powinien być wystarczająco szeroki, ze szczególnym uwzględnieniem otrzewnej, która w przypadku zbyt małego nacięcia powoduje zwężenie i może być przyczyną zaburzeń funkcjonowania stomii i niedrożności. Stosujemy regułę „dwóch palców”, które powinny swobodnie przejść przez otwór w otrzewnej i powięzi. Kolejne etapy wytwarzania ileostomii wykonujemy po zamknięciu właściwej rany operacyjnej, aby uniknąć zakażenia. Należy z całym przekonaniem podkreślić, że stomia zawsze powinna być otwarta na stole operacyjnym przed jej całkowitym obszyciem 6. Odkładanie tego etapu z obawy przed komplikacjami septycznymi prowadzi do powstania ziarniny zapalnej i w konsekwencji zwężeń. Dogmat o zwiększonej liczbie powikłań i zakażeń w przypadku operacji z wyłonieniem stomii jest nieprawdziwy. Pętla powinna być odpowiednio długa i zmobilizowana, tak aby udało się ją wyłonić bez napięcia na wysokość około 4-5 cm nad powierzchnię skóry w przypadku ileostomii oraz 2-3 cm w przypadku kolostomii i uniknąć powikłań w postaci zaburzeń ukrwienia i wklęsłości stomii, co spowoduje kłopoty z właściwym doborem zaopatrzenia. 

Martel G et al. Neoadjuvant Therapy and Anastomotic Leak After Tumor-Specific Mesorectal Excision for Rectal Cancer. Dis. Colon Rectum.2008; 51,1195-1201 Tan WS et al. Meta-analysis of defunctioning stomas in low anterior resection for rectal cancer. Br J Surg 2009; 96: 462-472 Matthiessen P et al. Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection of the rectum for cancer: a randomized multicenter trial. Ann Surg 2007; 246: 207-214 Montedori A et al. Covering ileo- or colostomy in anterior resection for rectal carcinoma. Cochrane Database Syst Rev. 2010;12,(5) Chen J et al. Temporary ileostomy versus colostomy for colorectal anastomosis: evidence from 12 studies. Scand J Gastroenterol 2013 May;48(5):556-562 Wikler R Stoma Therapy. An Atlas and Guide for Intestinal Stomas. Georg Thieme Werlag Stuttgart